Организм человека с хроническим заболеванием работает с постоянными сбоями. При диабете ткани заживают медленнее — даже небольшое воспаление может перерасти в серьёзную проблему. При гипертонии любой стресс (включая укол анестезии) способен спровоцировать скачок давления. А сердечные болезни не прощают ошибок с лекарствами.
В "Народной стоматологии" мы работаем с такими пациентами ежедневно. И у нас есть чёткая схема, которая делает лечение безопасным.
Начинаем не с осмотра, а с разговора:
На первом приёме я трачу больше времени на расспросы, чем на сам осмотр. Это не потому, что я любопытный. Это потому, что без этой информации я не могу гарантировать безопасность.
Что я обязательно выясняю:
Какие хронические заболевания есть у пациента;
Какие препараты он принимает и в какой дозировке;
Когда последний раз был у кардиолога или эндокринолога;
Какие были последние показатели (давление, сахар, гликированный гемоглобин).
Пример из практики. Приходит женщина 60 лет, хочет поставить коронку. Спрашиваю про таблетки. Говорит, что принимает аспирин. Это значит, что кровь у неё разжижена. Если я начну обтачивать зуб, будет длительное кровотечение. Я либо прошу отменить аспирин за 5 дней до процедуры (но только с разрешения кардиолога), либо использую гемостатическую губку. Без этой информации я бы рисковал.
Другой случай. Мужчина с диабетом пришёл с острой болью. Спрашиваю про сахар. Говорит: «Не знаю, давно не мерил». Измерили — 13.8. Я отказал в лечении. Не потому что не хочу помогать. А потому что при таком сахаре:
анестезия будет плохо действовать (пациент будет чувствовать боль),
после лечения начнётся воспаление (организм не борется с бактериями).
Пациент сходил к эндокринологу, через 10 дней вернулся с сахаром 6.9. Вылечили зуб за один приём. Всё зажило быстро и без осложнений.
Важный момент. Я всегда связываюсь с терапевтом пациента, если есть сомнения. Звонок занимает 5 минут. Потом я точно знаю, что можно делать, а что — нет. Это не «для галочки», это обязательное условие безопасной работы.
Когда вся информация о пациенте собрана и согласована с терапевтом, можно переходить к следующему этапу. Однако для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом обычная анестезия не подходит. Приходится выбирать препараты и дозировки с особой тщательностью. Ведь от правильного обезболивания зависит не только комфорт, но и безопасность.
Анестезия — подбираем индивидуально:
Главный страх пациентов с хроническими болезнями — это укол. И он оправдан. В стандартной стоматологической анестезии есть адреналин. Он нужен, чтобы сосуды сузились и препарат действовал дольше. Но для гипертоников и сердечников это опасно.
Как я решаю эту проблему:
Ситуация 1. Гипертония 2–3 степени или перенесённый инфаркт. Беру анестетик без адреналина. Например, мепивакаин 3%. Он не сужает сосуды, не поднимает давление. Действует 20–30 минут. Этого достаточно для одного несложного вмешательства — пломбирования канала, установки пломбы, обработки кариеса.
Ситуация 2. Нужно больше времени (удаление нерва, сложное протезирование). Беру анестезию с минимальной концентрацией адреналина — 1:200 000 вместо стандартной 1:100 000. Эффект есть, а нагрузка на сердце снижена.
Контроль давления до, во время и после — обязателен. Я измеряю его трижды:
до укола,
через минуту после укола,
через 5 минут.
Если давление подскочило на 15–20 единиц — делаю перерыв. Даю пациенту отдохнуть, выпить воды. Продолжаем только когда цифры приходят в норму.
Пример. Пациент 62 года, перенёс операцию на сердце. Полгода терпел боль в зубе, потому что боялся стоматологов. Использовал анестезию без адреналина. Разбил лечение на два коротких визита. Давление оставалось стабильным. Пациент сказал: «Я не знал, что так можно. Все говорили — с твоим сердцем не лезь».
Подобрали анестезию — и вроде бы можно начинать. Но для пациентов с сахарным диабетом есть ещё один важный нюанс. Их уровень глюкозы нужно держать под контролем в течение всего приёма. Малейший стресс или долгая процедура могут спровоцировать опасное падение сахара. Поэтому следующий обязательный этап — непрерывный контроль глюкозы.
Контроль сахара — прямо в кресле:
Правила для диабетиков, которые я всегда соблюдаю:
Первое. Записываю только на утро. 9–10 часов — идеальное время. Пациент позавтракал, инсулин подействовал, сахар стабилен. К обеду сахар может начать падать, особенно если человек на инсулине. Я этого не хочу.
Второе. Измеряю сахар до начала лечения. Если он ниже 5.0 ммоль/л — я не начинаю. Даю пациенту перекусить (у меня в кабинете всегда есть сок и печенье). Через 15 минут перемеряю. Только когда сахар в норме — начинаю.
Третье. Уточняю, какой инсулин и в какой дозе пациент колол утром. Если он вколол короткий инсулин и ещё не поел — я не начинаю. Жду, пока поест.
Четвёртое. Использую анестезию без адреналина. Адреналин может немного поднять уровень глюкозы. Для здорового человека это не страшно, для диабетика — лишний фактор риска.
Пример. Пациентка на инсулиновой помпе пришла лечить канал. Разбил работу на 3 визита. Каждый раз мерили сахар до и после. На втором визите сахар был 4.2. Остановился, дал ей сок, подождал. Через 15 минут стало 5.7. Продолжили. Без суеты, без паники.
Сохраняем зубы — не удаляем без необходимости:
Удалить зуб проще всего. Но удаление — это травма. Кровь, отёк, приём антибиотиков. Для пациента с диабетом или гипертонией это серьёзная нагрузка на организм.
Поэтому я всегда стараюсь сохранить зуб, если есть хотя бы 50% шанса.
Что я использую для этого:
Микроскоп. Это не маркетинговое слово, это инструмент. Он позволяет видеть тончайшие каналы и трещины, которые не разглядеть глазом. Если я вижу дополнительный канал — я его прочищу и запломбирую. Если вижу трещину — загерметизирую. В обычную лупу это не увидеть.
Коффердам. Это резиновая изоляция, которая закрывает зуб от слюны. В слюне — бактерии. Если они попадут в открытый канал во время лечения, начнётся воспаление. У диабетика оно разовьётся быстрее и будет тяжелее. Коффердам исключает этот риск.
Пример. Мужчина 55 лет с гипертонией. Зуб расшатан. Другой врач сказал удалять. Я посмотрел на снимок: кость вокруг корня повреждена, но не полностью. Прочистил каналы, заложил лекарство. Через два месяца зуб перестал шататься. Прошло два года — стоит на месте.
Когда я не могу сохранить: корень треснул вертикально; коронка разрушена на 80% и больше. В этих случаях удаление неизбежно.
Даже если мы сохранили зуб, на этом работа не заканчивается. У многих пациентов с хроническими заболеваниями есть ещё одна скрытая проблема — постоянная сухость во рту. Она возникает как побочный эффект от лекарств, которые принимает человек годами. И если не бороться с сухостью, то даже качественно вылеченный зуб может быстро разрушиться. Поэтому мы обязательно даём рекомендации по уходу.
Боремся с сухостью во рту — она разрушает зубы:
Многие пациенты с хроническими заболеваниями жалуются на сухость во рту. Это побочный эффект многих препаратов от давления, мочегонных средств, антидепрессантов.
Сухость — это не просто дискомфорт. Это катастрофа для зубов. Слюна защищает эмаль. Она смывает налёт, нейтрализует кислоты, содержит кальций и фосфор. Когда слюны мало — кариес развивается очень быстро.
Что я делаю в таких случаях:
покрываю все зубы фторлаком — это укрепляет эмаль на 3–4 месяца;
рекомендую зубную пасту с высоким содержанием фтора (не менее 1450 ppm);
советую купить в аптеке увлажняющий гель с ксилитом — его наносят на дёсны перед сном, он стимулирует слюноотделение;
назначаю профессиональную гигиену чаще, чем раз в полгода — раз в 3–4 месяца.
Пример. Пациентка 68 лет принимала три препарата от давления. У неё была сильная сухость. За полгода — 5 новых кариесов. Я вылечил их. Объяснил, что нужно использовать спрей для увлажнения и гель на ночь. Через год пришла на осмотр — ни одного нового кариеса. Она удивилась: «Я думала, это безнадёжно».
Снижаем стресс — он опаснее боли:
Для пациента с сердечно-сосудистым заболеванием самый опасный фактор — это не боль, а страх. Страх провоцирует выброс адреналина, сужает сосуды, поднимает давление.
Как я работаю с тревогой:
Объясняю каждый шаг. Говорю заранее: «Сейчас будет укол. Он острый, но быстрый. Через минуту онемеет. Если почувствуете что-то необычное — поднимите руку, я остановлюсь».
Записываю таких пациентов на утро. Первый приём, без очередей и ожидания. Никакой лишней нервотрёпки.
Разбиваю объёмное лечение на несколько коротких визитов. Вместо одного двухчасового приёма — 4–5 визитов по 30 минут. Это снижает нагрузку на организм. По данным исследований, такой подход снижает риск осложнений у гипертоников на 40%.
Если пациент просит — делаю паузу. Не включаю громкий отсос без необходимости. Работаю тихо и спокойно.
Пример. Мужчина 70 лет с ишемией боялся стоматологов до дрожи. В другой клинике ему сказали: «Будем делать всё за два часа». Он не пришёл. Ко мне пришёл. Я сказал: «Будем делать за пять визитов, по полчаса». Он согласился. На первом визите мы просто осмотрели и поговорили. На втором — сделали укол и запломбировали один зуб. Он закончил все пять и сказал: «Я не верил, что смогу».
Лечение зубов при диабете и гипертонии — это не риск, а вопрос правильной организации. Если врач знает протокол и соблюдает его, осложнений не будет. Отказываться от стоматологической помощи не нужно: запущенные зубы только ухудшают общее состояние организма. В «Народной стоматологии» мы работаем в связке с терапевтами пациентов, чтобы исключить любые неожиданности. Каждый случай мы разбираем индивидуально и подбираем оптимальный план. Приходите на консультацию — мы поможем сохранить здоровье ваших зубов без страха и риска.
Давление проверяем трижды — не меньше:
Тонометр в моём кабинете стоит рядом с креслом. Я не прячу его. Пациент видит, что я контролирую его состояние.
Три замера — это не формальность:
До лечения. Если давление выше 150/95 — я не делаю инвазивных процедур. Только осмотр, снимки, план. Говорю: «Сегодня только план. Сходите к кардиологу, скорректируйте терапию. Возвращайтесь, когда давление стабилизируется».
После укола. Чтобы увидеть реакцию организма. Даже анестезия без адреналина иногда даёт небольшой подъём. Если есть — делаю перерыв.
После завершения. Чтобы убедиться, что всё в порядке. Если давление чуть выше — не отпускаю пациента сразу. Даю посидеть 15 минут. Перемеряю. Отпускаю только когда цифры пришли в норму.
Пример. Пациент 60 лет с гипертонией пришёл удалять зуб. Давление 148/92. Я отказался. Он расстроился. Объяснил: если я сейчас сделаю — будет кровить, отёк, может подняться давление. Он согласился, сходил к терапевту, скорректировал таблетки. Через неделю давление 130/82. Удалили без проблем.
Антибиотики — только по назначению врача:
Раньше врачи назначали антибиотики всем пациентам с сердечными патологиями перед любым вмешательством. Сейчас подход изменился.
Когда я назначаю антибиотики:
пациентам с искусственными клапанами сердца;
пациентам с перенесённым инфекционным эндокардитом в анамнезе;
пациентам с некоторыми врождёнными пороками сердца (это строго по рекомендациям Минздрава).
Всем остальным — только если есть реальная угроза воспаления. Например, при удалении большого зуба с кистой у диабетика. Или если у пациента низкий иммунитет.
Важное правило. Я всегда согласовываю антибиотик с терапевтом. Потому что некоторые препараты могут влиять на давление или на действие инсулина. Самолечение антибиотиками категорически запрещено — это может привести к серьёзным осложнениям.
Пример. Один пациент с гипертонией купил антибиотик в аптеке сам, без моего назначения. У него поднялось давление, вызвал скорую. Хорошо, что обошлось. С тех пор я всегда предупреждаю: никакой самодеятельности. Только то, что выписал врач, и только в указанной дозировке.
Домашние рекомендации — письменно:
После каждого сложного лечения я даю пациенту листок с инструкциями. Не на словах, а печатно. Люди забывают, а бумажка помогает.
Что я рекомендую:
Для диабетиков:
измерять сахар первые три дня после лечения;
если сахар выше 10 ммоль/л — позвонить мне или эндокринологу;
полоскать хлоргексидином 2 раза в день (снижает риск инфекции).
Гипертоникам:
измерять давление утром и вечером в течение трёх дней;
если видите скачки — позвонить мне.
Для всех:
не греть больное место;
горячее не употреблять в первые сутки;
не пить через трубочку (это может нарушить кровяной сгусток);
чистить зубы мягкой щёткой, не задевая прооперированную зону;
полоскать солевым раствором (1 чайная ложка соли на стакан тёплой воды) 2–3 раза в день — это эффективно и дёшево.
Главное правило: если боль не проходит после обычного обезболивающего, если появился отёк или температура — звоните сразу. Не ждите до понедельника. Позвоните в выходной. Я отвечу.
Как я подхожу к сложным случаям:
Лечение зубов при диабете и гипертонии — это не риск, а вопрос правильной организации. Если врач знает протокол и соблюдает его, осложнений не будет. Отказываться от стоматологической помощи не нужно: запущенные зубы только ухудшают общее состояние организма.
В "Народной стоматологии" мы работаем в связке с терапевтами пациентов, чтобы исключить любые неожиданности. Каждый случай мы разбираем индивидуально и подбираем оптимальный план. Приходите на консультацию — мы поможем сохранить здоровье ваших зубов без страха и риска.
Часто задаваемые вопросы и ответы на них:
Да, можно. Главное — контролировать сахар до, во время и после лечения, а также выбрать правильную анестезию.
Удалять можно, но только при стабильном давлении и после консультации с кардиологом. Врач подберёт безопасный протокол.
Обязательно сообщите об этом стоматологу. Врач скорректирует план лечения и при необходимости свяжется с вашим терапевтом.
Рекомендуется раз в 3–4 месяца — чаще, чем здоровым людям. Это позволяет вовремя заметить и предотвратить проблемы.
Только если есть строгие показания. Назначать их должен врач после консультации с терапевтом. Самостоятельный приём запрещён.
Обратиться к стоматологу или терапевту. В нашей клинике мы всегда контролируем давление на всех этапах и готовы помочь.
Сам по себе приём у стоматолога не влияет на сахар. Однако стресс и адреналин в анестезии могут дать кратковременный подъём. Поэтому мы используем анестезию без адреналина и измеряем сахар до и после процедуры.